Kun vakuutus ei korvaa

03.05.2017

Tapaturma, joka johtaa vammautumiseen, ei aina ole vakuutustapahtuma. Vakuutustapahtuma on sellainen, jonka taustalla on lakisääteinen vakuutus, kuten liikenteen henkilövahingoissa tai työtapaturmissa. Toisinaan taas vakuutus ei syystä tai toisesta korvaa. Peli ei kuitenkaan ole menetetty täysin, vaan hoito ja kuntoutus haetaan silloin yleisen sosiaalivakuutuksen kautta.

Aika harvoin vakuutusyhtiö kieltää vamman olemassaolon. Yleensä se joko kiistää vamman tulleen korvattavasta tapaturmasta tai sen, että oireet johtuisivat juuri kyseisestä vammasta.  Vapaaehtoiset vakuutukset puolestaan ovat kunkin vakuutusyhtiön omia tuotteita, joiden korvausperusteet löytyvät vakuutusehdoista.

Jos vakuutusta ei ole tai se ei syystä tai toisesta korvaa, ovat kaikki suomalaisella sosiaaliturvatunnuksella varustetut kuitenkin sosiaalivakuutuksen piirissä. Tällöin kuntoutusvastuu on joko Kelalla tai kunnalla. Pitkään työelämässä olleiden kuntoutusvastuu ammatillisen kuntoutuksen osalta voi olla myös työeläkeyhtiöllä.

Mikäli vakuutus on olemassa, mutta ei korvaa, voidaan korvausta hakea muutoksenhaun kautta. Se on kuitenkin usein pitkä prosessi, jonka aikana kuntoutusta voi ja pitää saada julkisen järjestelmän kautta. Terveydenhuoltolain 29 §:ssä säädetään, että kunnan on järjestettävä kuntoutussuunnitelmassa määritelty lääkinnällinen kuntoutus, jos kuntoutuksen järjestämis- ja kustannusvastuu ei selkeästi ole osoitettavissa. 30 §:n mukaan puolestaan kunnan tehtävänä on huolehtia siitä, että asianomaiselle annetaan tietoja muista kuntoutusmahdollisuuksista, kun kyseessä on kuntoutus, jota ei ole joko säädetty kunnan tehtäväksi tai jota ei ole tarkoituksenmukaista järjestää perusterveydenhuollossa. Asiakas on tarpeen mukaan ohjattava sairaanhoitopiirin, sosiaali-, työhallinto- tai opetusviranomaisen taikka Kansaneläkelaitoksen tai muun palvelujen järjestäjän palvelujen piiriin yhteistyössä näitä palveluja järjestävien tahojen kanssa.

Kelan kuntoutusvastuu lääkinnällisessä kuntoutuksessa

 Kelan järjestämä vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus on nykyään nimeltään ”vaativa lääkinnällinen kuntoutus”. Kela ei järjestä kuntoutusta, jos henkilöllä on oikeus tapaturmavakuutuslain, liikennevakuutuslain, sotilasvammalain tai sotilastapaturmalain mukaiseen kuntoutukseen. (Näiden osalta kuntoutuksen korvausvelvollisuus on vakuutusyhtiöllä tai Valtiokonttorilla.) Seuraavin poikkeuksin:

  1. Vakuutusyhtiö ei ole antanut päätöstä kuntoutuksesta

 Jos kuntoutusasian käsittely on kesken tai kuntoutusta ei ole vielä haettu vakuutusyhtiöltä, Kela voi aloittaa kuntoutuksen järjestämisen viivästymistodistuksen perusteella. Kela pyytää viivästymistodistusta asiakkaalta joko puhelimitse tai kirjeitse, ja kuntoutuja pyytää sen vakuutusyhtiöltä hakiessaan sieltä kuntoutusta. Kelan järjestämän kuntoutuksen aloittaminen edellyttää myöntämisedellytysten täyttymistä. (Jos Kela on järjestänyt tai korvannut kuntoutusta, joka kuuluu vakuutusyhtiön korvattavaksi, Kelalla on oikeus saada korvaus antamastaan kuntoutuksesta ao. yhtiöltä.)

 

  1. Vakuutusyhtiö on antanut päätöksen kuntoutuksesta

 Jos vakuutusyhtiö on hylännyt asiakkaan oikeuden kuntoutukseen kokonaisuudessaan ja hylkäävä päätös on toimitettu Kelaan, voidaan haettu kuntoutus myöntöedellytysten täyttyessä myöntää Kelan kuntoutuksena. (Asiakasta voidaan tarvittaessa ohjata valittamaan vakuutusyhtiön/Valtiokonttorin hylkäävästä päätöksestä.)

Jos vakuutusyhtiö on korvannut osan ja hylännyt osan kuntoutuksesta, koska sitä ei ole katsottu tarpeelliseksi tapaturman, liikennevahingon tai sotilasvamman perusteella, Kela ei voi järjestää hylättyä kuntoutusta. Kela ei myöskään järjestä kuntoutusta, jos vakuutusyhtiö on hylännyt kuntoutuksen jatkon sillä perusteella, että se ei ole tarpeen. Kelassa kuntoutustarpeen arvioinnissa noudatetaan vakuutusyhtiön linjaa.

Mutta jos vakuutusyhtiö on korvannut osan ja hylännyt osan kuntoutuksesta, koska ei katso kuntoutustarpeen johtuvan tapaturmasta/liikennevahingosta/sotilasvammasta, niin tällöin Kela voi myöntää kuntoutuksen myöntökriteerien täyttyessä. Näin toimitaan myös silloin, kun kuntoutuksen jatko on hylätty sillä perusteella, että tarve ei johdu tapaturmasta. (KKRL 566/2005 13 §)

Kelalla on velvollisuus ohjata ja neuvoa asiakasta kuntoutusmahdollisuuksien selvittämiseksi ja tarpeellisen kuntoutuksen järjestämiseksi.

Kunnan järjestämisvastuu

 Kelan lisäksi lääkinnällistä kuntoutusta järjestävät myös kunnat. (Ammattitaudin, työtapaturman tai liikennevahingon perusteella järjestettävästä lääkinnällisestä kuntoutuksesta vastaavat ensisijaisesti vakuutusyhtiöt.) Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus on kunnilla, jos kuntoutus ei kuulu Kelan tai erityislainsäädännön perusteella muun tahon järjestettäväksi. Kuntien järjestämisvelvollisuus perustuu terveydenhuoltolakiin, kansanterveyslakiin ja erikoissairaanhoitolakiin.

Kunnan on järjestettävä kuntoutussuunnitelmassa määritelty lääkinnällinen kuntoutus, jos kuntoutuksen järjestämis- ja kustannusvastuu eivät ole selkeästi osoitettavissa (terveydenhuoltolaki 29 §). Jos kuntoutuksen järjestäminen ei ole Kelan tehtävä, asiakas ohjataan hänen asuinkuntansa terveyspalveluiden piiriin. Kuntoutuspalvelut järjestää kunnassa terveyskeskus tai sairaala joko omana toimintana tai ostopalveluna.

Kuntoutuksen järjestämisvastuu kuuluu tai siirtyy terveydenhuollolle, kun arvioidaan, että kuntoutuksen tavoitteet ovat pelkästään hoidollisia, tai kuntoutuksella ei voida mahdollistaa työstä, opiskelusta tai muista arjen toiminnoista suoriutumista ja osallistumista.

Jos ei ole Kelan vaativan kuntoutuksen piirissä, niin voi saada kuntoutusta harkinnanvaraisena Kelalta tai kunnan korvaamana. Tällöin kuntoutus voi tulla perusterveydenhuollosta tai erikoissairaanhoidon piirissä olevien osalta myös erikoissairaanhoidosta.

Kuntoutussuunnitelma perustana

 Kuntoutus perustuu kuntoutuksen tarpeen, tavoitteet ja sisällön määrittelevään kuntoutussuunnitelmaan, jonka tekemisestä vastuu on julkisen sektorin hoitavalla lääkärillä. Suunnitelma tehdään kuitenkin yleensä useampien ammattilaisten yhteistyössä. Hoitava lääkäri huomioi siis hoitavien terapeuttien palautteen ja suositukset kuntoutussuunnitelmaa laatiessaan. Myös vakuutusyhtiöt vaativat kuntoutussuunnitelman tehtäväksi julkisella sektorilla. Se on myös asiakkaan etu silloin kun vakuutusyhtiö tekeekin hylkäävän päätöksen. Julkisen terveydenhuollon tekemän kuntoutussuunnitelman kanssa voi sitten lähteä hakemaan maksajaakin julkiselta puolelta.

Kuntien järjestämänä lääkinnällisenä kuntoutuksena voi saada kuntoutusneuvontaa ja kuntoutusohjausta, toiminta- ja työkyvyn sekä kuntoutustarpeen arviointia, kuntoutustutkimusta, toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen liittyvät terapiat ja toimenpiteet, apuvälinepalvelut, sopeutumisvalmennus ja tarpeelliset kuntoutusjaksot avo- ja laitoshoidossa.

Lisäksi kunta vastaa potilaan lääkinnällisen kuntoutuksen suunnittelusta siten, että kuntoutus muodostaa yhdessä tarpeenmukaisen hoidon kanssa toiminnallisen kokonaisuuden. Kunta vastaa lisäksi kuntoutuspalvelun ohjauksesta ja seurannasta sekä nimeää potilaalle tarvittaessa kuntoutuksen yhdyshenkilön.

 

Lisätietoja: www.kela.fi/kuntoutus

© 2017 Aivovammaliitto ry | Suunnittelu ja toteutus Haaja

MENU