Aivovammaliiton lausunto: Vakuutus- ja eläkelaitosten lääkäreiltä poistettava mielivaltainen oikeus kumota potilasta hoitavan lääkärin lausuntoja

15.02.2019

Lausuntopyyntö eduskunnan Sosiaali- ja terveysvaliokunnasta: Vakuutus- ja eläkelaitosten lääkäreiltä poistettava mielivaltainen oikeus kumota potilasta hoitavan lääkärin lausuntoja. Tapaturmavakuutuslain 41 d § muuttaminen siten, että tuo mielivaltaisuus poistuu.

Aivovammaliitto lausui seuraavaa:

”Aivovammaliitto ry kiittää mahdollisuudesta lausua asiassa.

Aikataulu lausunnon kirjoittamiseen oli erittäin lyhyt. Aivovammaliiton näkemyksen mukaan nykyisessä vakuutuslääkärijärjestelmässä on huomattavan paljon epäkohtia. Niiden kaikkien esille tuominen kirjallisessa lausunnossa ja näin nopealla aikataululla on haastavaa. Seuraavassa on kuitenkin pyritty esittämään/listaamaan tärkeimpiä ja liiton toiminnassa usein esille tulevia asioita/epäkohtia, jotka vaatisivat nopeasti muutosta.

Aivovammaliitto ry:n mielestä lähtökohdan tulisi olla, että hoitavien lääkärien lausunnoille on annettava nykyistä suurempi painoarvo. Mikäli kuitenkin vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärinä toimivan henkilön näkemys poikkeaa hoitavien lääkäreiden näkemyksestä, se pitäisi perustella siten, kuin jo nyt laki edellyttää. Tätä ei kuitenkaan tapahdu. Vakuutusyhtiöiden asiantuntijalääkäreiden valvontaa tulisi kehittää ja tehostaa. Käypä hoito -suositusten merkitys ainoastaan suosituksena tulee ymmärtää ja hyväksyä vakuutusyhtiöissä.

Aivovammaliiton mielestä olisi tärkeää kiinnittää huomiota:
Jos potilasta on hoitanut useampi erikoislääkäri, jotka päätyvät samaan diagnoosiin/lopputulokseen, tulisi myös vakuutusyhtiössä ratkaisuun osallistua useampi kyseistä erikoisalaa edustava erikoislääkäri ja hoitavien lääkäreiden arvioinin vastainen ratkaisu tulisi perustella erityisen huolellisesti. Perusteluina ei voi hyväksyä ainoastaan nykyisin hyvin yleisesti käytettyä ”lääketieteellisen tietämyksen mukaan ..x ” Jos vakuutusyhtiöllä on tiedossaan jotain sellaista mitä hoitavalla taholla ei ole, tulee se tuoda esille myös perusteluissa.

Suomessa on viisi julkisen sektorin aivovammapoliklinikkaa. Näihin yksiköihin on keskitetty paras aivovammoja koskeva osaaminen. Suomessa ei siis ole tämän asiantuntevampaa osaamista aivovammoista. Näiden yksiköiden tehtäviin kuuluu erityisesti aivovammaepäilyjen diagnostiikka, aivovammojen vaikeusasteen arviointi ja siihen liittyvä diagnostiikka, kuntoutusarviot ja kuntoutussuunnitelmat. Niiden arviot perustuvat moniammatillisiin tutkimuksiin. Tällaisen yksikön arvion sivuuttaminen ei saa olla mahdollista ilman erittäin painavia perusteita. Jotta vakuutusyhtiö voisi tällaisen yksikön arvion sivuuttaa, tulisi sen ohjata toista arviota varten toiseen aivovammayksikköön. Ohjaus ei kuitenkaan saisi tapahtua aina samaan yksikköön, vaan se voisi tapahtua esimerkiksi kiertävästi eri yksiköihin. On täysin kestämätöntä, että tällä hetkellä tällaisen yksikön arvion diagnostiikasta tai hoidosta voi sivuuttaa yksin/itsenäisesti vakuutusyhtiön ortopedi tai psykiatri, jolla ei ole mitään kokemusta aivovammoista. Kun tällainen vakuutuslääkäri arvioi asiaa vielä ainoastaan uutta käypä hoito -suositusta lukemalla, lopputulos on monen potilaan kohdalla katastrofaalinen.

Aivovammapoliklinikalla vaikeaksi ja työkyvyttömyyden aiheuttavaksi arvioitu aivovamma voidaan vakuutusyhtiössä todeta ortopedin toimesta lieväksi ja potilas jää ilman kuntoutusta ja toimeentuloa. Aivovammaliitto vaatii edelleen, että vakuutusyhtiöiden erikoislääkäreiden tulee olla asiakkaiden vammoihin erikoistuneita lääkäreitä.

Aivovammaliitto tuo esille huolensa siitä, että aivovammayksiköt eivät ole tasavertaisessa asemassa keskenään. Esimerkiksi Tays:n nyt saama ylivertainen asema tulisi poistaa. Heidän osaamisensa ei ole yhtään parempaa kuin muissa aivovammayksiköissä. Tämän hetkinen tilanne (vakuutusyhtiöt tilaavat lausuntoja Tays:sista) on johtamassa hyvin erikoiseen ja vääristyneeseen tilanteeseen.

Aivovammaliitto haluaa tuoda esille myös nykytilan aiheuttaman merkittävän yhteiskunnallisen ja taloudellisen vääristymän. Se, että vakuutusyhtiö kieltäytyy korvaamasta, ei tarkoita sitä, että vammautunut olisi parantunut. Hänen hoitonsa, kuntoutuksensa ja ansionmenetyksiinsä liittyvät kustannukset siirtyvät yhteiskunnan maksettavaksi.

Aivovammaliitto nostaa esille esimerkkinä Työtapaturma- ja ammattitautilaki 24.4.2015/459 42§:ssä todetaan:

”Vakuutuslaitoksen oikeus ohjata vahingoittunut hoitopaikkaan: Vakuutuslaitoksella on oikeus maksusitoumuksella ohjata vahingoittunut valitsemaansa hoitopaikkaan silloin, kun on kyse 41 §:n 2 momentissa tarkoitetusta hoidosta. Hoitopaikan on oltava sellainen, jossa vahingoittunut saa korvattavan vahingon edellyttämän hoidon.

Jos hoito on annettu julkisessa terveydenhuollon toimintayksikössä, vaikka vakuutuslaitos on ohjannut vahingoittuneen maksusitoumuksella yksityisen terveydenhuollon toimintayksikköön, vakuutuslaitos on velvollinen sen estämättä mitä 40 §:ssä säädetään, korvaamaan hoidosta vain 39 §:n 1 momentin mukaisen asiakasmaksun”.

Aivovammaliiton mielestä on kansalaisten oikeustajun vastaista se, että omiin tietoihin ei ole oikeutta 80 vuoden salassapidon vuoksi. Vakuutuslääkäreiden valvonta näissä tilanteissa ontuu pahasti, salassapidon vuoksi. Vahingon kärsineellä ei ole oikeutta saada mm. työeläkeasioiden muutoksenhakulautakunnan ratkaisuun osallistuneen asiantuntijalääkärin lausuntoa. Aivovammaliiton mielestä nämä säännökset tulisi ehdottomasti poistaa!

“Oikeudenkäynnin julkisuudesta hallintotuomioistuimissa annetun lain 15 §:n mukaan hallintotuomioistuimen neuvottelu toimitetaan asianosaisten ja yleisön läsnä olematta. Neuvottelun sisältö on pidettävä salassa. Salassapitoaika on 80 vuotta asian vireilletulosta tuomioistuimessa. Hallituksen esityksen (HE 12/2006) mukaan salassapidon piiriin kuuluvat myös tuomioistuimen sivutoimisten asiantuntijajäsenten kannanotot. Tällaisia jäseniä ovat esimerkiksi vakuutusoikeuden lääkärijäsenet.”

Aivovammaliitto haluaa lausunnossaan kiinnittää erityistä huomiota seuraaviin osa-alueisiin:

1) Syy-yhteys
Aivovammojen aiheuttamat jälkivaikutukset voidaan osoittaa useasti vasta pitkän ajan – vuosien kuluttua. Aivovammoille on myös tyypillistä, ettei vammautunut edes tajua saaneensa vammaa, joka heikentää toimintakykyä. Vakuutusyhtiöt tuntuvat ottaneen kannakseen sen, että jos ei välittömästi tapahtuneen jälkeen ole diagnosoitu aivovammaa, sitä ei ole tullut.
Aivovammaliitto haluaa tuoda esille tämän epäkohdan, sillä se on lakien ja KKO:n ennakkopäätösten vastaista toimintaa. Vakuutusyhtiöiden tulee noudattaa KKOn ratkaisujen linjaa myös käytännössä.

2) Vakuutuslääkäreiden vastuu

Vakuutuslääkärit ovat vastuussa tekemisestään ja mikäli heidän toimintansa on virheellistä, voi siitä valittaa Valviraan tai nostaa oikeuskanteen yleisessä tuomioistuimessa. Se, että vakuutuslaitoksen lääkäri voi merkitä kannanottonsa asiakirjoihin noudattamatta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 23 §:ssä säädettyjä lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja koskevia muotovaatimuksia ei tarkoita, ettei hän olisi vastuussa toiminnastaan siten kuin terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettu laki edellyttää. Se tarkoittaa sitä, että heidän antamansa lausunnot eivät ole oikeudessa kelvollisia ilman erillistä todistajan vakuutusta, joka kuuluu seuraavasti:

”Minä N. N. lupaan ja vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta, että minä todistan ja kerron kaiken totuuden tässä asiassa siitä mitään salaamatta tai siihen mitään lisäämättä taikka sitä muuttamatta.”
Lisäksi on huomioitava, että muutoksenhakulautakuntaan tai vakuutusoikeuteen lähetetyssä lausunnossa ei voi olla perätöntä lausumaa.

Apulaisvaltakunnansyyttäjä (20.04.2005 Perätön lausuma) kiinnitti kihlakunnansyyttäjän huomiota siihen, että todistajan totuudessapysymisvelvollisuus on ehdoton ja koskee kaikkia käsiteltävässä asiassa annettuja, siis myös vähäisiä ja asian ratkaisuun vaikuttamattomia tietoja. Perättömän lausuman vähäisellä merkityksellä tai merkityksettömyydellä asian käsittelyyn tai oikeudelliseen päätöksentekoon voi sen sijaan olla vaikutusta rangaistusseuraamuksen osalta.

Ilmeisesti vakuutusyhtiöt, heidän käsittelijänsä ja lääkärinsä eivät ole ymmärtäneet, että heidän lausuntonsa muutoksenhakulautakunnille ovat virallisia lausuntoja oikeusistuimille.

3) Voiko potilasta hoitaa tai tutkia tavoilla, joita ei ole mainittu hoitosuosituksessa ja onko tällainen hoito tai tutkimus korvattava vakuutuksesta?

Potilasta voidaan hoitaa tai tutkia myös tavoilla, joita ei ole kuvattu hoitosuosituksessa ja myös tällainen hoito on korvattavaa. Nykykäytännön mukaan vakuutusyhtiöt, muutoksenhakulautakunnat, eikä vakuutusoikeus kuitenkaan hyväksy korvattavaksi hoitosuosituksen ulkopuolisia hoitoja. Asiaa on hyvä käsitellä lain, lain soveltamisen ja oikeusasiamiehen lausuntojen perusteella. HE 167/2003 vp – Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi vahingonkorvauslain muuttamisesta ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi.

”Hoitoon voitaisiin rinnastaa muitakin henkilöön kohdistuvia lääketieteelliseen tietämykseen perustuvia käsittelyjä.”

”Sairaanhoitokustannusten tarpeellisuutta koskevasta vaatimuksesta seuraisi, että korvattavia olisivat vain yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisista tutkimuksista ja hoidoista aiheutuvat kustannukset. Tämä rajaisi niin sanottujen vaihtoehtoisten hoitomuotojen käyttämisestä aiheutuvat kustannukset korvausvelvollisuuden ulkopuolelle, jollei ole riittävää lääketieteellistä tutkimustietoa käytetyn hoitomuodon vaikuttavuudesta.”

Vakuutusyhtiöt tulisi asettaa korvausvastuuseen, jos heidän palveluksessaan olevan henkilön todetaan syyllistyneen virheeseen tai laiminlyöntiin, jonka seurauksena vakuutettu on kärsinyt joko terveydellisesti tai taloudellisesti. Korvauksen tulisi olla, esimerkiksi korvausvelvollisuus kertaa kymmenen sakkomaksu valtiolle ja kaksinkertainen korvaus vahingoittuneelle.

Aivovammaliiton mielestä on kohtuutonta vaatia, että vammautunut ja siitä syystä rajallisen kapasiteetin omaava henkilö joutuu taistelemaan oikeudessa vakuutusyhtiötä vastaan. Ei voida olettaa, että he olisivat perehtyneet kaikkiin lakeihin ja niiden tuomiin mahdollisuuksiin puuttua virheelliseen ja tuomittavaan toimintaan.

Helsinki 6.2.2019

Aivovammaliitto ry:n puolesta

Seppo Kantola                                                Anne Porthén
puheenjohtaja                                                toiminnanjohtaja

 

 

Kuva: Sosiaali- ja terveysvaliokunta

 

 

© 2019 Aivovammaliitto ry | Tietosuojaseloste | Suunnittelu ja toteutus Haaja

MENU