Kaksi tarinaa siitä, miten työhön paluu aivovamman jälkeen sysäsi talousahdinkoon

08.02.2021

Saana Kiviranta ja Sanna Hietanen kertovat, miten he joutuivat taloudellisiin vaikeuksiin palattuaan takaisin työelämään aivovamman jälkeen. – Jutussa on kuvattu tavallinen tilanne, jos henkilö palaa keskenkuntoisena työhön eikä siellä sitten todellisuudessa selviäkään. Työhön paluu katsotaan usein osoitukseksi siitä, että henkilö on toipunut työkykyiseksi, koska hän on kyennyt hankkimaan ansiotuloa. Jos sitten osoittautuu, että henkilö ei tosiasiallisesti pärjännytkään ja joutuu jäämään työstä pois, vakuutustahojen mielestä syy-yhteys vammaan on katkennut, eikä työkyvyttömyys enää selity sillä. Tämä ei tietenkään ole totta, kommentoi neurologian erikoislääkäri, professori Olli Tenovuo naisten kohtaloista luettuaan.

SAANA KIVIRANTA

Tekstiin haastateltu Saana Kiviranta. Taustalla näkyy graffitia.

Saana Kiviranta

Vuonna 2004 espoolainen Saana Kiviranta oli terve ja aktiivinen 24-vuotias nuori nainen. Hän opiskeli ja loi opintojen ohessa nousujohteista uraa, asui avoliitossa, ystäviä oli paljon ja elämä oli kaikin puolin mallillaan. Sitten, eräänä maaliskuisena päivänä, hän astui bussiin. Suuntana oli Ruka ja matkan tarkoituksena laskettelureissu työporukan kanssa. Tämä matka, ja Saanan aiempi elämä, päättyivät Konginkankaalle.

Konginkankaalla 19.3.2004 tapahtunut linja-auto-onnettomuus on Suomen historian vakavin tieliikennetapaturma. Saana Kiviranta istui turmabussissa takana oikealla puolella. Kolarissa hänen toinen keuhkonsa puhkesi ja vartalosta murtui 17 kohtaa. Lisäksi kolarissa tuli aivovamma. Aluksi kaikki sujui vakuutusyhtiön kanssa kuin tanssi – kuten olettaa sopiikin näin tunnetun ja kiistattoman liikenneonnettomuuden jälkeen.

-Vakuutusyhtiö maksoi minulle yksityislääkärikäynnit, ja muutenkin virkailijat olivat todella ystävällisiä ja avuliaita. Lääkäri kehotti minua varaamaan aivovammani vuoksi ajan myös neurologille.

Saana halusi mahdollisimman nopeasti takaisin töihin. Hän palasikin sorvin ääreen heti, kun koki siihen kykenevänsä.

-Oletin, että kunhan pääsen töihin, elämäni palaa normaaleihin uomiin. Huomasin kuitenkin nopeasti, että työnteko oli todella haastavaa.

Saana selviytyi töistään, mutta vain jotenkin. Olo oli sekava, ja hän joutui hakemaan useasti sairauslomaa.

Taistelu toimeentulosta

Sitten tapahtui kaiken edellä kerrotun valossa jotakin todella yllättävää ja odottamatonta.

-Noin vuoden kuluttua vakuutusyhtiö löi liinat kiinni! Heidän mukaansa oireillani ei ollutkaan enää syy-yhteyttä onnettomuuden ja siinä saamieni lukuisien vammojen kanssa.

Saana sinnitteli edelleen töissään ja vaihtoi työpaikkaakin. Hänelle ei koskaan selvinnyt, miksi onnettomuuden jälkeen vakuutusyhtiö piti selvänä, että hänen oireensa johtuvat vakavasta tapaturmasta, mutta vuoden kuluttua oireilla ei enää olisikaan ollut mitään tekemistä kolarin kanssa.

-Jälkikäteen olen ajatellut, oliko vakuutusyhtiön täysin yllättävän syy-yhteyden kieltämisen taustalla se, että menin töihin. Oliko se virhe? Olisiko minun pitänyt hakeutua heti eläkkeelle? Jos näin on, tuntuu se todella väärältä, sillä olihan työhön menosta paljon hyötyäkin. Miten minulle olisi muutoin selvinnyt, etten ole enää työkuntoinen, ellen olisi kokeillut?

Saana alkoi vähitellen ymmärtää, ettei hänestä ole enää töihin.

-Sen hyväksyminen ja myöntäminen itselleni oli henkisesti kaikkein raskainta. Kuitenkin kieltäydyin ehdottomasti, kun lääkäri ehdotti eläkepapereiden täyttämistä. Toivoin edelleen, että kuukauden sairausloma muuttaisi tilanteeni.

Mutta ei se muuttanut. Ensimmäinen eläkehakemus täytettiin, mutta se hylättiin. Työnantaja antoi irtisanomislapun, sillä Saana ei kyennyt hoitamaan töitään.

-Minulla ei ollut mitään tuloja. Muutin vanhemmilleni, että tulisin toimeen taloudellisesti.

Saana palkkasi asianajajan, joka päätyi tekemään valituksen liikennevahinkolautakuntaan. Hän uskoi sen menevän läpi, sillä diagnoosit ja kaikki tutkimukset olivat kiistattomia heti onnettomuudesta alkaen. Näin kävinkin. Joulukuussa 2010 Saana sai liikennevahinkolautakunnasta myönteisen päätöksen, jonka myötä hänelle myönnettiin työkyvyttömyyseläke ja kuntoutukset. Aikaa onnettomuudesta oli kulunut lähes seitsemän vuotta.

SANNA HIETANEN

Sanna Hietanen istuu koira sylissä muurin reunalla. Taustalla näkyy erilaisia kasveja.

Sanna Hietanen

Vuonna 2009 jyväskyläläinen myyntiedustajana ja kenttäpäällikkönä työskennellyt 38-vuotias Sanna Hietanen oli palaamassa kotiinsa työtapaamisesta. Kotimatkalla hänen ollessaan pysähtyneenä stop-risteyksessä, törmäsi toinen auto hänen autoonsa kovalla vauhdilla. Törmäyshetkellä Sanna oli kurottuneena ratin yli ja pää kääntyneenä voimakkaasti vasemmalle. Iskun voimasta Sannan pää viskoutui edestakaisin. Turvavyö kiristi muun vartalon tiukasti penkkiä vasten. Sannan ensimmäinen muistikuva on, kun poliisi kurkkaa auton ikkunasta sisään. Poliisi tiedusteli, sattuiko.

-Kyyneleet valuen vastasin vain, että niska. Tuntui, että niskastani meni jotakin rikki.

Sairaalassa Sannan niska röntgenkuvattiin ja hänelle annettiin kipupiikki. Kuvassa ei näkynyt mitään poikkeavaa. Sairauslomaa kirjoitettiin kahdessa erässä yhteensä hieman yli kuukausi.

-Minulla oli hirveä hinku takaisin töihin. Aloittelin työhön paluun niin, että pyrin pääsemään hotellin sijasta kotiin yöksi. Olen sittemmin tajunnut, että en ollut mitenkään työkykyinen. Esimerkiksi ajaessani tie alkoi näyttää kuperalta ja vastaantuleva rekka pelkältä suunnattomalta kromikeulalta. Minulla oli aina autossani tyyny mukanani, jotta sain väsymyksen iskiessä vetäytyä levähdysalueelle ottamaan torkut.

Sanna on jälkikäteen kuvaillut, että yhdessä rysähdyksessä hänelle tuli kuin 30 vuotta ikää lisää niin fyysisesti kuin henkisestikin. Olotilaan liittyivät muistivaikeudet, tasapainon haasteet, kivut, säryt, hahmottamisen vaikeudet, sanojen unohtelu, kaatuilut ja silmäsäryt. Jälkikäteen ajateltuna Sanna toteaa, että oiretiedostamattomuus oli suorastaan valtavaa.

Työttömäksi työnhakijaksi

-Työnantaja päätti työsuhteeni vuonna 2014 – ja ihan ymmärrettävästi, sillä en ollut työkykyinen. En ollut sitä oikeasti ollut koko aikana kolarini jälkeen.

Kun Sanna siirtyi työsuhteen päätyttyä ja vakuutusyhtiön vetäydyttyä korvauksista julkisen sairaanhoidon potilaaksi, tehtiin keskussairaalassa hänelle neuropsykologinen tutkimus. Nyt mainittiin ensimmäistä kertaa sana aivovamma.

-Se oli minulle ihan uusi sana. Neurologi kirjoitti, että minulla on niskavamman lisäksi aivo-orgaaninen elimellinen häiriö.

Vuodesta 2014 Sanna on hakenut työkyvyttömyyseläkettä. Tähän mennessä hän on saanut kielteisen päätöksen toisensa jälkeen.

-Eläkepäätöstä ei ole kuulunut vieläkään. Valitin asianajajani kanssa vakuutusyhtiön kielteisestä päätöksestä muutoksenhakulautakuntaan. Myös sieltä tuli kielteinen päätös. Kuuleman mukaan syy-seuraussuhde kolariini puuttui, vaikka oireeni olivat alkaneet kolaristani, voimistuneet kolaria seuraavasta päivästä lukien ja olleet sen jälkeen vuositolkulla pysyviä seuralaisiani. Hoitavilta lääkäreiltä saamani diagnoosit ovat kolarista aiheutunut niskavamma, aivovamman ja osittaisen selkäydinvamman jälkitilat.

Sanna toteaa hiljaa, ettei enää edes tiedä, mitä tapahtuu seuraavaksi. Lausuntoja on tehty ja toimitettu sivukaupalla. Kuntoutus- ja työkykykartoituksia on tehty kuusi kappaletta. Nyt, helmikuussa 2021, Sanna ei edelleenkään ole saanut eläkepäätöstä, ja uusi kuntoutuskartoitus on käynnistymässä. Hän on hoitavan tahon lausunnoista ja tutkimuksista huolimatta tänäkin päivänä virallisesti työtön työnhakija – 11 vuotta onnettomuutensa jälkeen.

Vastaavat tarinat yleisiä

-Nämä kaksi esimerkkiä ovat valitettavan yleisiä aivovammautuneiden kohdalla. Aivovammaliitossa saamme toistuvasti yhteydenottoja aivovammautuneilta henkilöiltä siitä, miten he kokevat tulleensa kohdelluksi epäoikeudenmukaisesti vakuutus- ja sosiaalietuusasioissa, toteaa toiminnanjohtaja Päivi Puhakka.

Aivovamma aiheuttaa vammautuneelle henkilölle erilaisia jälkioireita, jotka riippuvat vammamekanismista ja vamman laajuudesta. Yksi tyypillinen oire alkuvaiheessa on oiretiedostamattomuus, eli ihminen ei itse havaitse tai tiedosta aivovamman hänelle aiheuttamia oireita, kuten fatiikkia eli voimakasta väsymystä, heikentynyttä rasituksen sietokykyä, tarkkaavaisuuden ja keskittymisen heikentymistä, aloite- ja suunnittelukyvyn heikentymistä ja muistitoiminnan häiriöitä.

-Työ antaa meille kokemuksen yhteisöllisyydestä, itsensä kehittämisestä, merkityksellisestä tekemisestä ja tuo rytmiä arkeen sekä taloudellista turvaa. Tämän vuoksi on luonnollista, että moni aivovammautunut haluaa palata työelämään mahdollisimman pian vammautumisen jälkeen, vaikka hän ei olisikaan työkykyinen, Puhakka pohtii.

Olli Tenovuo: Lääkärin näkökulma

Professori Olli Tenovuo

Professori Olli Tenovuo

-Aivovamman vaikutukset työkykyyn ovat yhtä yksilöllisiä kuin aivovammat muutenkin. Lievimmissä vammoissa, joita voidaan kutsua aivotärähdyksiksi, saatetaan palata työhön seuraavana päivänä ilman ongelmia. Useimmiten sairaala- tai lääkärikontaktiin johtaneissa vammoissa työkyky on kuitenkin vaihtelevan pituisen ajan siinä määrin alentunut, että vammautuneelle kirjoitetaan automaattisesti sairauslomaa päiviä – viikkoja, selvästi vakavammissa vammoissa kuukausia. Yhtenäisiä ohjeita ei ole, ja niitä on aika mahdotonta antaakin, kun vammat, ihmisten muu terveys, mahdolliset liitännäisvammat ja erilaiset työnkuvat luovat niin moninaisen kirjon. Akuuttihoidosta kirjoitettua sairauslomaa jatketaan tarvittaessa muualta, eli joko työterveyshuollosta, terveyskeskuksesta, yksityislääkäriltä tai esimerkiksi aivovammapoliklinikalta, toteaa neurologian erikoislääkäri, professori Olli Tenovuo.

Tenovuo kertoo lukuisten tutkimusten perusteella tiedettävän, että aivovammasta toipuminen on aivoille vaativa ponnistus, joka kuluttaa huomattavasti aivojen energiaa. Tämä ilmenee käytännössä lievimmissäkin vammoissa alkuvaiheen väsymyksenä. Toipumisprosessia on eniten tutkittu urheilijoilla sellaisissa lajeissa, joissa sattuu paljon päävammoja, kuten amerikkalaisessa jalkapallossa ja jääkiekossa. Niiden perusteella on annettu selkeät suositukset, joiden mukaan esimerkiksi lajin pariin saa palata vasta, kun on toipunut täysin oireettomaksi. Kuormitusta lisätään oireiden hävittyä portaittain, ja jos oireita palaa kuormituksen myötä, palataan askel taaksepäin.

-Tätä samaa periaatetta pitäisi noudattaa myös muissa kuin urheilijoiden aivovammoissa, mutta kokemuksen mukaan hyvin harvoin tehdään niin. Ennenaikainen työhön paluu siinä vaiheessa, kun aivot eivät vielä kestä työn aiheuttamaa kuormitusta sekä pitkittää toipumista että vaarantaa sen ja altistaa lisäksi uusille ongelmille, kuten työuupumukselle, masennukselle, ahdistuneisuudelle ja unihäiriöille, Tenovuo kertoo.

”Oikea” sairausloman pituus aivovamman jälkeen riippuu ennen kaikkea aivovamman jälkioireiden luonteesta, voimakkuudesta sekä työnkuvasta.

-Erityisen huolellinen pitää olla silloin, kun henkilö työskentelee niin sanotussa riskiammatissa, joissa esimerkiksi keskittymisen tai muistamisen virheet voivat aiheuttaa merkittäviä aineellisia vahinkoja tai vaarantaa ihmisten terveydentilaa. Tyypillisiä ovat muun muassa raskaan liikenteen kuljettajat ja teollisuusprosessien valvojat. Merkittävän haasteen asiaan tuo se, että oiretiedostamattomuus on eräs aivovammojen tyyppioireista, erityisesti vamman alkuvaiheessa. Se liittyy etenkin otsalohkojen toiminnan häiriöihin. Sen takia henkilöllä saattaa olla täysin epärealistinen kuva omasta voinnistaan ja työkyvystään. Tämä on myös tärkein syy, minkä takia aivovamman toipumisarvioissa tulisi aina olla mieluiten samassa taloudessa oleva läheinen mukana. Tätä valitettavan usein laiminlyödään, mikä voi johtaa hankaliin seurauskulkuihin, Tenovuo toteaa.

Tenovuo pohtii, että toki toisaalta on myös totta, että mitä pidempään on poissa työstä, sitä korkeammaksi muuttuu sinne palaamisen kynnys. Oikean ajankohdan ja tavan valitseminen onkin haastava tehtävä, jossa usein joudutaan toimimaan niinsanotusti yrityksen ja erehdyksen periaatteella. Ei ole harvinaista, että taloudelliset tekijät muodostavat suuren paineen työhön paluuseen. Nämä paineet voivat tulla vammautuneelta itseltään, työnantajalta, tai siitä, että vakuutusyhtiö/-laitos ei myönnä enää sairauslomaa. Erityisen haastavassa tilanteessa ovat usein yksityisyrittäjät. Oleellista on terveydenhuollon taholta seurata työhön paluun sujumista, ja viheltää ajoissa peli poikki, jos oireisto alkaa lisääntyä ja toimintakyky heikentyä.

-Suomalaiset ovat yleisesti hyvin velvollisuudentuntoisia ja yrittävät selvitä työstään kaikin voimin. Erittäin tavallisessa tarinassa henkilö sinnittelee työpäivän jollain tavalla, ja kotiin päästyään nukkuu jopa tunteja, tai ainakaan voimavarat eivät enää riitä mihinkään muihin arjen toimiin. Tällaista osa jatkaa viikkoja tai jopa kuukausia, mutta säännönmukaisesti tilanne johtaa umpikujaan ja todennäköisesti vaikeampaan jälkioireistoon kuin pelkkä aivovamma ilman tätä totaalista uupumista. Tiedetäänhän, että voimakkaasta työuupumuksesta toipuminen ilman aivovammaakin voi olla erittäin pitkä prosessi.

Työhön palaaminen ei saisi vaarantaa toimeentuloa

Tenovuo toteaa, että nykyinen vakuutusjärjestelmämme – puhutaanpa sitten vakuutusyhtiöistä tai eläkelaitoksista – ei oikein ymmärrä aivovammojen luonnetta ja on omalta osaltaan usein vaikeuttamassa tilannetta.

-Edellä kuvattu tavallinen tilanne, jossa henkilö palaa keskenkuntoisena työhön eikä siellä sitten todellisuudessa selviäkään, katsotaan usein osoitukseksi siitä, että henkilö on toipunut työkykyiseksi. Tämä perustellaan sillä, että hän on kyennyt hankkimaan ansiotuloa. Jos sitten osoittautuu, että henkilö ei tosiasiallisesti pärjännytkään ja joutuu jäämään työstä pois, vakuutustahojen mielestä syy-yhteys vammaan on katkennut, eikä työkyvyttömyys enää selity sillä. Tämä ei tietenkään ole totta.

Tenovuo toteaa, että kuten esimerkkitarinassakin on kuvattu, työhön paluu saattaa siis kääntyä vammautunutta vastaan, mikä on todella valitettavaa.

-Tällä suhtautumistavalla vakuutuslaitokset myös niinsanotusti sahaavat omaa jalkaansa, koska eivät nämä henkilöt muutu/kuntoudu työkykyiseksi kielteisellä päätöksellä, vaan ne ainoastaan lisäävät näiden vammautuneiden kuormitusta ja henkistä taakkaa, ja siten osaltaan heikentävät mahdollisuuksia myöhemmin onnistuneeseen paluuseen työelämään.

Tenovuo toteaa, että kaikkein heikoimmassa asemassa ovat ne, joilla on ennen tapaturmaa esiintynyt jotain psyykkistä ongelmaa tai muuta mahdollista altistavaa alentuneelle työkyvylle, tai ne, joilla aivovammojen alkuvaiheen arviointi on asianmukaisesti jäänyt tekemättä. Viimeksi mainittu taas on Tenovuon mukaan valitettavan tavallista, koska aivovammojen alkuvaiheen oireet saattavat osassa vammoja vaikuttaa lieviltä, tai tilanteessa on niin paljon sekoittavia tekijöitä, että aivovamman merkit peittyvät niiden alle.

-Miten siis näiden aivovammapotilaiden kohdalla tulisi toimia? Terveydenhuollon tulisi mahdollisimman nopeasti tunnistaa ne potilaat, joilla oireisto pitkittyy, ja tehdä kattavat tutkimukset ja dokumentoinnit vamman alkuvaiheessa. Tähän on toivottavasti pian tulossa myös uusia objektiivisia työkaluja esimerkiksi verestä mitattavien aivokudosvaurion merkkiaineiden kautta. Työ- ja toimintakykyä ja jälkioireistoa tulisi kartoittaa kattavin oirekyselyin ja haastatteluin sekä potilaalle että läheiselle, ja oireiston pitkittyessä järjestää neuropsykologinen tutkimus.

Työhön paluuta voi lähteä yrittämään, kun oireisto ei mainittavasti rajoita arkielämää, ja silloinkin työhön paluun tulisi tapahtua portaittain, kuormitusta hitaasti lisäten. Työnantajan, työterveyshuollon ja vakuutuslaitoksen tuen joustava mukanaolo on äärimmäisen tärkeää.

-Työkuormituksen voi nostaa sille tasolle, jossa henkilö kykenee normaalisti viettämään myös työn ulkopuolista elämää. Osalla tällaista kuormitustasoa ei löydy, vaan työkyky on pysyvästi niin paljon rajoittunut, ettei henkilö kykene edes osa-aikaiseen työhön. Näillekin ihmisille olisi kuitenkin hyvä olla mahdollisuus tehdä voimavarojensa mukaisesti ajoittain jotain työn kaltaista tuottavaa tai hyödyllistä toimintaa, sitä tärkeämmin, mitä nuoremmasta henkilöstä on kysymys, tai sitä tärkeämmin, mitä ohuempi sosiaalinen tukiverkosto henkilöllä on.

Osalla voimavarat saattavat riittää vain osa-aikaiseen työhön, jonka järjestämisessä yhteiskunnassamme on nykyisellään liian vähän joustoja.

-Jos henkilölle ei myönnetä toiseen puoliskoon osasairauspäivärahaa, osakuntoutustukea, osaeläkettä tai ansionmenetyskorvausta, hänet tällöin useimmiten ajetaan köyhyysloukkuun samalla ehkä tuhoten osatyökykyisyyden henkiset edellytykset. Uudelleenkoulutus on harvoin toimiva ratkaisu, koska aivovamma useimmiten vaikuttaa niin merkittävästi uuden oppimiseen, mutta toki joidenkin kohdalla sitäkin vaihtoehtoa tulee voida harkita tai kokeilla. Jäljellä olevaa työkykyä saatetaan kyetä tukemaan neuropsykologisella kuntoutuksella, toimintaterapialla tai esimerkiksi väsymykseen kohdennetulla lääkehoidolla, aina yksilöllisesti asioita arvioiden. Myöskään vertaistuen merkitystä ei pidä unohtaa, Tenovuo pohtii.

Avuksi työkokeilu

Aivovammaliiton toiminnanjohtaja Päivi Puhakka seisoo lumisella rannalla. Taustalla näkyy kaislaa ja puita.

Aivovammaliiton toiminnanjohtaja Päivi Puhakka

Aivovammaliiton toiminnanjohtaja Päivi Puhakka kertoo, että työkokeilu voi auttaa aivovammautunutta henkilöä palaamaan takaisin työelämään siten, että hänen jäljellä oleva työkykynsä tulee huomioiduksi ja työelämään palaaminen on turvallista. Työkokeilun aikana voidaan arvioida, millaisiin työtehtäviin ja työaikaan vammautunut henkilö pystyy palaamaan. Hän voi kokeilla palaamista joko entiseen työhönsä tai uusiin tehtäviin uudella työnantajalla. Työkokeilussa korostuu työnantajan, työeläkelaitoksen/työvoimahallinnon ja työntekijän välinen yhteistyö. Työnantajan pitää olla valmis räätälöimään työaikaa, työtehtäviä ja työkulttuuria työntekijän työkyvyn mukaisiksi. Aivovammautuneella henkilöllä esimerkiksi voimakas väsymys ja heikentynyt rasituksen sietokyky voivat vaatia sen, että työntekijän pitää pystyä päivän aikana välillä lepäämään.

-Aivovammaliitossa on todella hyviä kokemuksia aivovammautuneiden henkilöiden työkokeiluista. Olemme räätälöineet työtehtävät, työajan ja työskentelytavat työkokeilijan työkykyä vastaaviksi. Olemme huomanneet, että esimerkiksi työpäivän aikana pienet lepotauot auttavat aivovammautunutta jaksamaan työpäivän paremmin, ja kotona työskentely voi auttaa keskittymisessä.

Työkokeilu ei koskaan saisi vaarantaa kokeilijan toimeentuloa.

-Työkokeilu ei saa vaarantaa työkokeilijan oikeutta esimerkiksi työkyvyttömyyseläkkeeseen, koska ihmistä ei saa rangaista siitä, että hän haluaa tehdä töitä. Osatyökykyisen työntekijän voi olla vaikea työllistyä vapaille työmarkkinoille, jossa tehokkuus ja nopeus ovat avainasemassa. Toisinaan vähempikin voi olla riittävä ja jopa enemmän.

Joustavat ja työhyvinvointia edistävät johtamismallit ja työkulttuuri auttavat meitä jokaista jaksamaan työelämässä paremmin ja kauemmin.

-Nykypäivän tietoyhteiskunnassa aivomme tarvitsevat välillä lepotaukoja, aivan kuten lihaksemme tarvitsevat välillä lepoa harjoittelusta. Toivottavasti työantajat vaikeista ja haastavista ajoista huolimatta ovat valmiita kokeilemaan uusia tapoja tehdä työtä ja huolehtivat tärkeimmästä pääomastaan eli työntekijöistään, Puhakka painottaa.

 

© 2021 Aivovammaliitto ry | Tietosuojaseloste | Suunnittelu ja toteutus Haaja

MENU